DBR метод: наукове підґрунтя Deep Brain Reorienting

Ця стаття — для тих, хто хоче зрозуміти механізм DBR глибше: на яких нейроанатомічних структурах він базується, як саме працює і чому він здатний дістатись до тих шарів травматичного досвіду, які залишаються недосяжними для інших підходів. Якщо ви ще не знайомі з DBR, рекомендую спочатку прочитати вступну статтю про DBR терапію.

Чому існуючі методи терапії травми мають обмеження?

Сучасні «золоті стандарти» терапії травми — EMDR, TF-CBT (травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія), пролонгована експозиція — ефективні, але мають суттєві обмеження. Мета-аналітичні дані свідчать про показник відсутності відповіді (non-response rate) до 50% та рівень відсіву понад 18% (Cusack et al., 2016; McLean et al., 2022). Це означає, що кожен другий пацієнт або не отримує достатнього полегшення, або передчасно припиняє терапію.

Чому так відбувається? Більшість цих підходів працюють переважно з кортикальними та лімбічними рівнями мозку — з когніціями, образами, емоційними станами. Але нейровізуалізаційні дослідження останніх років виявили, що при ПТСР порушується функціональний зв’язок не лише між кортикальними та субкортикальними зонами, а й у глибших структурах — на рівні стовбура мозку (Harricharan et al., 2017; Terpou et al., 2020; Lanius et al., 2018). Зокрема, дослідження виявили гіперактивацію верхнього горбка (Superior Colliculus) та периакведуктальної сірої речовини (PAG) у відповідь на підсвідому репрезентацію загрози у людей з ПТСР (Rabellino et al., 2015, 2016; Terpou et al., 2019).

Саме це стало підґрунтям для розробки DBR — методу, який цілеспрямовано працює з цими глибинними структурами.

На які структури мозку впливає DBR?

DBR базується на розумінні функціонування середнього мозку (midbrain). На відміну від підходів, що спираються на триєдину модель мозку (triune brain), DBR працює безпосередньо з нейроанатомією стовбура мозку. Ось ключові структури:

Верхній горбок (Superior Colliculus, SC)

Це багатошарова структура середнього мозку, яка відповідає за орієнтувальну реакцію — першу і найшвидшу відповідь мозку на будь-який стимул. SC «вирішує», куди повернути увагу, ще до того, як кора мозку встигне оцінити ситуацію.

Дослідження на тваринах показали чітку топографію: стимуляція глибоких шарів SC викликає захисне «орієнтування геть» (aversive response), тоді як стимуляція ростральних (передніх) відділів — «орієнтування до» або реакцію наближення (Comoli et al., 2012; Dean et al., 1989; DesJardin et al., 2013; Sahibzada et al., 1986). Це має критичне значення для розуміння травми прив’язаності: коли дитина орієнтується до піклувальника (реакція наближення), а отримує у відповідь загрозу чи відторгнення — виникає конфлікт на найглибшому рівні мозку.

Важливо, що SC отримує кортикальний вхід (Pavlou & Casey, 2010). Це означає, що внутрішні репрезентації — спогади, образи — здатні викликати ту саму орієнтувальну реакцію, яка була присутня під час травматичної події. Саме це робить можливою терапевтичну роботу з DBR.

Блакитна пляма (Locus Coeruleus, LC)

Норадренергічне ядро стовбура мозку, тісно пов’язане з SC. Коли верхній горбок ініціює орієнтувальну реакцію, LC через норадренергічні шляхи підвищує загальну фізіологічну активацію: м’язове напруження, серцебиття, пильність (Breton-Provencher et al., 2021; Sara, 2009). LC також має зв’язки зі спинним мозком (Fung et al., 1991; Proudfit & Clark, 1991) та вегетативними ядрами (Samuels & Szabadi, 2008; Sara & Bouret, 2012).

Ключовий момент: активація LC відбувається до афективного забарвлення. Тіло вже напружене, пильне, готове до дії — але емоції ще не «увімкнулись». Саме цей проміжок між фізіологічною активацією та афектом є терапевтичною мішенню в DBR.

Периакведуктальна сіра речовина (Periaqueductal Gray, PAG)

Центральна структура для генерації афективних та захисних відповідей. PAG інтегрує сенсомоторну інформацію від SC з афективною інформацією від лімбічних структур і визначає тип реакції (Kozlowska et al., 2015; Lanius et al., 2018; Li et al., 2018; Schauer & Elbert, 2015):

• Дорсолатеральні колонки PAG — активний захист: боротьба, втеча, крик
• Вентролатеральні колонки PAG — пасивний захист: завмирання, колапс, знерухомлення

З PAG виникають вісцеральні, респіраторні та «сирі» афективні компоненти (Bandler & Keay, 1996; Panksepp, 1998) — те, що суб’єктивно переживається як страх, лють, горе або сором.

Вісь PFC–PAG: чому стандартні методи можуть перевантажувати

Ключове дослідження Mobbs et al. (2007) за допомогою фМРТ показало: коли загроза далеко — активується вентромедіальна префронтальна кора (VMPFC), що дозволяє раціональну оцінку ризику. Але коли загроза наближається — активність різко переміщується у PAG. Це зміщення супроводжується зростанням суб’єктивного жаху та зниженням впевненості у можливості втечі.

Що це означає для терапії? Коли ми активуємо травматичний спогад стандартними методами, ми фактично «наближуємо загрозу» — і контроль переміщується від кори до PAG, що може призводити до перевантаження (overwhelm). Це може пояснювати, чому деякі пацієнти з комплексним ПТСР декомпенсуються під час EMDR або експозиційної терапії.

Яка терапевтична мішень DBR?

Терапевтична мішень DBR — це нейрофізіологічна послідовність, що виникла на рівні стовбура мозку під час травматичної події. Ця послідовність позначається абревіатурою О-Н-Ш-А:

О — Орієнтування (Orienting)

Перша реакція середнього мозку — орієнтування на стимул. Навіть при прихованому (covert) орієнтуванні — без видимого повороту голови — виникає напруга в субокципітальних м’язах шиї. Це було підтверджено електроміографічними дослідженнями на приматах (Corneil et al., 2002, 2008; Wallace et al., 1996). Ця реакція опосередкована верхнім горбком і відбувається до будь-якої свідомої оцінки.

У контексті травми, орієнтування може бути повним або неповним. Коли стимул занадто загрозливий — мозок може «не встигнути» повністю зорієнтуватись. Це неповне орієнтування залишається «замороженим» у стовбурі мозку і стає основою для подальших симптомів.

Н — Напруга (Tension)

Орієнтувальна напруга (Orienting Tension) — ядро методу DBR. Це специфічна напруга, яка виникає в чолі, навколо очей або біля основи черепа. Вона є моторною підготовкою до повороту голови та верхньої частини тіла, ініційованою глибокими шарами SC (Corneil et al., 2002, 2008).

Ця напруга має подвійну функцію в терапії:

• Вона відкриває інформаційний файл — доступ до тілесної пам’яті про реакцію на травматичний стимул
• Вона служить якорем проти перевантаження — точкою повернення, якщо інтенсивність стає занадто великою

Ш — Шок (Shock)

Преафективний шок — це, мабуть, найважливіший і найменш зрозумілий компонент. Це тілесна реакція, що виникає до будь-яких емоцій. У літературі вона описується як форма переповнення, схожа на шок від непосильного фізичного болю або порушення гомеостазу (Gantt, 1944; Hoch, 1943; Moleen, 1930).

Як шок відчувається у тілі:

• Спалах енергії або раптова порожнеча
• Відчуття спустошення або «провалу» всередині
• Тремтіння або здригання
• Тиск в очах або за очима
• «Брейсинг» (напруження) плечей
• Легкий відкид голови назад

Саме цей шоковий компонент, як правило, залишається необробленим іншими терапіями. Чому? Тому що він передує афективним послідовностям і когнітивній оцінці — він відбувається до того рівня, на якому працюють EMDR, КПТ або соматичні терапії.

В DBR перебування з шоковими відчуттями, дозволяючи їхній енергії розсіятись, робить подальшу обробку емоцій значно менш перевантажуючою.

А — Афект (Affect)

Лише після орієнтування, напруги та шоку виникає власне емоційна реакція: страх, гнів, горе, сором, біль. Афективна відповідь на цьому етапі опосередковується PAG, яка інтегрує вхідну сенсомоторну інформацію від SC з інформацією від лімбічних кортикальних та субкортикальних структур (Kozlowska et al., 2015; Lanius et al., 2018).

Коли шок уже розсіявся, емоції переживаються інакше — без того руйнівного перевантаження, яке часто супроводжує травматичні спогади.

Як саме працює терапевтичний механізм DBR?

DBR — трансформаційна, а не контрактивна терапія. Це означає, що метод не намагається пригнічити, замінити або «перезаписати» травматичну реакцію. Натомість він дозволяє тілу завершити процес, який був заблокований у момент травми.

Принцип надповільного усвідомлення

Знання нейроанатомії середнього мозку дозволяє терапевту уповільнити пригадування травматичної події до надзвичайно повільного темпу — значно повільнішого, ніж це можливо при звичайній практиці усвідомленості (mindfulness). Як зазначав Рон Курц (1990): «Найбільший ефект усвідомленості — просто залишатися з досвідом довше… збирати більше інформації та дозволяти речам відбуватися самим по собі».

DBR виходить за межі стандартної mindfulness-практики, бо цілеспрямовано уповільнює ідентифіковану послідовність до рівня, який не міг би виникнути спонтанно. Це уповільнення робить послідовність реакцій «пластичною» — відкритою до змін. Тобто, визначення послідовності реакцій робить її готовою до трансформації, коли обробка призводить до іншого фізіологічного стану.

Колікулярне Я (Collicular Self) та Де-Селф (Where-Self)

Одна з унікальних концепцій DBR. Переорієнтування відбувається на рівні, що знаходиться нижче его-станів — не з «дорослим Я» або «зовнішньо нормальним Я», а з «колікулярним Я». Це перцептивне усвідомлення тіла у фізичному просторі, опосередковане верхнім горбком (Merker, 2013).

На практиці терапевт допомагає клієнту змістити фокус уваги на «Де-Селф» (Where-Self) — Я, яке знає, де перебуває тіло у фізичному світі. Це Я визначає напрямок звуків, поглядів і дотиків, автоматично знає, де розташовані голова і кінцівки, і як тіло збалансоване в полі земного тяжіння. Робота на цьому рівні дозволяє обійти захисні механізми вищого порядку, що блокують доступ до травматичного матеріалу.

Директивність з подальшим очікуванням

DBR вимагає директивності від терапевта при ідентифікації послідовності — але потім терапевт чекає з увагою і турботою, дозволяючи природному процесу обробки відбутися. Як сформулював це Френк Корріган: «Ми маємо бути директивними, щоб виявити послідовність. Потім ми чекаємо з увагою і турботою, дозволяючи природній обробці відбутися».

Як DBR працює з травмою прив’язаності?

Другий рівень DBR фокусується на зціленні шоку прив’язаності (attachment shock) та ран прив’язаності (attachment wounding). Це окрема і надзвичайно важлива область застосування методу.

Моделі ненадійної або дезорганізованої прив’язаності у ранньому дитинстві збігаються з підвищеною поширеністю та тяжкістю станів, пов’язаних з травмою (Besser & Neria, 2012; Mikulincer et al., 2015; Roche et al., 1999; Woodhouse et al., 2015). DBR може бути особливо ефективним тут, оскільки він безпосередньо адресує порушення орієнтування до фігури прив’язаності на рівні верхнього горбка.

Що це означає конкретно? Коли немовля орієнтується до піклувальника — це реакція наближення, опосередкована ростральним SC. Якщо у відповідь на це орієнтування немовля отримує загрозу, відторгнення або непередбачуваність — виникає конфлікт між «орієнтуванням до» та захисним «орієнтуванням геть» на найглибшому рівні мозку (Corrigan & Christie-Sands, 2020). Цей конфлікт може залишатися неопрацьованим десятиліттями і проявлятися як труднощі у близьких стосунках, страх інтимності, або хронічне відчуття небезпеки поруч з іншими людьми.

DBR Рівень 2 працює саме з цим шаром — з тим моментом, коли пошук зв’язку зіткнувся з болем, і тіло «навчилось» уникати близькості на рівні, глибшому за свідомість.

Яка доказовість DBR?

Рандомізоване контрольоване дослідження (RCT) 2023

У 2023 році Kearney, Corrigan, Lanius та колеги опублікували перше рандомізоване контрольоване дослідження DBR у European Journal of Psychotraumatology — одному з провідних рецензованих журналів у сфері травми (DOI: 10.1080/20008066.2023.2240691).

Дизайн дослідження:

• 8 сесій DBR через відеозв’язок
• Порівняння з контрольною групою очікування (список очікування)
• N = 23 у групі DBR, N = 23 у контрольній групі
• Оцінка за допомогою CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale) «сліпим» оцінювачем
• Вимірювання після терапії та через 3 місяці (3MFU)

Результати:

• Великий розмір ефекту (effect size): d = 1.09 після терапії, d = 1.28 через 3 місяці
• Зниження загального балу CAPS: 36.6% після терапії
• Продовження покращення: 48.6% зниження через 3 місяці після завершення
• Після DBR 48.3% на етапі пост-терапії та 52.0% на етапі 3 місяці більше не відповідали критеріям ПТСР
• Значуще покращення за всіма суб-шкалами CAPS (інтрузії, уникання, когніції/настрій, збудження)
• Мінімальний відсів: лише 1 учасник не завершив терапію
• У контрольній групі значущого зниження не спостерігалось

Два факти заслуговують особливої уваги:

По-перше, ефект продовжує наростати після завершення терапії. Зниження 36.6% → 48.6% між пост-терапією та 3-місячним спостереженням свідчить про те, що DBR запускає природний процес зцілення, який триває і без терапевтичного супроводу.

По-друге, мінімальний відсів. При тому, що стандартні терапії травми мають відсів понад 18%, DBR втратив лише 1 учасника з 23. Це свідчить про те, що метод добре переноситься — ймовірно завдяки механізму «якоря» в орієнтувальній напрузі, який запобігає перевантаженню.

Нейровізуалізаційна база

Хоча прямих нейровізуалізаційних досліджень DBR ще мало, метод спирається на потужну базу досліджень структур середнього мозку при ПТСР:

• Гіперактивація верхнього горбка (SC) у відповідь на підсвідому загрозу при ПТСР (Rabellino et al., 2015, 2016; Steuwe et al., 2014; Terpou et al., 2019)
• Порушення функціонального зв’язку між субкортикальними структурами при ПТСР (Akiki et al., 2017; Bao et al., 2021; Harricharan et al., 2017)
• Зміщення активності від PFC до PAG при наближенні загрози (Mobbs et al., 2007)
• Роль VMPFC у регуляції — проєкції до PAG, гіпоталамусу, мигдалеподібного тіла (Price, 2006)

Дослідження Richardson et al. (2009) за допомогою фМРТ під час обробки травматичного спогаду показало зміщення активності від дорсолатеральної до вентромедіальної префронтальної кори (VMPFC) — зони, яка має прямі проєкції до PAG та гіпоталамусу. Це підтверджує, що терапевтична обробка травми залучає саме ті глибинні шляхи, з якими працює DBR.

Чим DBR відрізняється від EMDR та інших методів?

DBR не протиставляє себе існуючим терапіям. Він працює на іншому рівні нервової системи і може їх доповнювати:

• КПТ / TF-CBT — працює з когніціями і поведінкою (неокортекс). Мішень: дисфункціональні переконання та уникаюча поведінка.
• EMDR — працює з образами, емоціями та тілесними відчуттями (кора + лімбічна система). Використовує білатеральну стимуляцію для десенсибілізації.
• Соматичний досвід (SE) Пітера Левіна — працює з тілесними відчуттями та незавершеними захисними рухами. Як зазначив сам Левін: «Корені травми лежать у нашій інстинктивній фізіології. Зцілення від травми — природний процес, до якого можна дістатися через внутрішнє усвідомлення тіла».
• Сенсомоторна психотерапія (Ogden) — відстежує орієнтувальний процес і створює терапевтичний розрив між стимулом і реакцією (Ogden et al., 2006).
• DBR — працює безпосередньо з послідовністю стовбура мозку (SC → LC → PAG), включаючи преафективний шок. Відстежує не з кортикальної чи лімбічної перспективи, а з позиції знання анатомії середнього мозку.

Як сформулював це Корріган: відстежування з кортикальної або лімбічної перспективи пропускає ключові компоненти сенсомоторного переходу. DBR найбільш ефективний, коли терапевт керується не протоколом, а знанням нейроанатомії середнього мозку.

DBR може бути особливо корисним, коли інші підходи не повністю усунули симптоми — особливо якщо був минущий шок, який не був «вловлений» швидшими методами вищого рівня.

Які перспективи розвитку DBR?

DBR знаходиться на етапі активного наукового розвитку. Книга Коррігана, Янг та Крісті-Сендз «Deep Brain Reorienting: Understanding the Neuroscience of Trauma, Attachment Wounding, and DBR Psychotherapy» (Routledge, 2024) систематизує теоретичне підґрунтя та клінічну практику методу.

Перспективні напрямки включають:

• Дослідження з більшими вибірками та активними контрольними групами (порівняння з EMDR та іншими методами)
• Нейровізуалізаційні дослідження — пряме відстежування змін у субкортикальних структурах під час DBR
• Вивчення ефективності при дисоціативних розладах — нещодавня публікація описує застосування DBR при дисоціативному розладі ідентичності (DID)
• Розширення застосування при складному ПТСР, де стандартні методи мають найвищий показник non-response

Важливо зазначити, що після 2022 року зросла кількість DBR-практиків в Україні — після безкоштовного навчання, яке доктор Корріган провів для українських спеціалістів у відповідь на повномасштабне вторгнення. Це робить метод все більш доступним для українських пацієнтів.

Мій досвід з DBR

Я пройшов навчання обох рівнів безпосередньо у автора методу — доктора Френка Коррігана (Frank Corrigan, MD, FRCPsych):

• Рівень 1 — Healing of the Shock at the Core of Traumatic Experiences (серпень 2025, 12 годин)
• Рівень 2 — Healing of Attachment Shock and Attachment Wounding; and their Impact on the Seeking of Connection (листопад 2025, 12 годин)

У практиці я бачу, як DBR дозволяє працювати з тими аспектами травматичного досвіду, які раніше залишались недосяжними: тілесні реакції шоку, що не піддавались жодному раціональному аналізу, починають розсіюватись, а разом з ними — і хронічні симптоми. Метод працює там, де слова закінчуються, а тіло продовжує пам’ятати.

Наукові джерела

• Kearney, B.E., Corrigan, F.M., Frewen, P.A., Nevill, S., Harricharan, S., Andrews, K., Jetly, R., McKinnon, M.C. & Lanius, R.A. (2023). A randomized controlled trial of Deep Brain Reorienting: a neuroscientifically guided treatment for post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 14:2, 2240691.
• Corrigan, F.M., Young, H., Christie-Sands, J. (2024). Deep Brain Reorienting: Understanding the Neuroscience of Trauma, Attachment Wounding, and DBR Psychotherapy. Routledge.
• Corrigan, F.M. & Christie-Sands, J. (2020). An innate brainstem self-other system involving orienting, affective responding, and polyvalent relational seeking. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
• Mobbs, D., Petrovic, P., Marchant, J.L. et al. (2007). When fear is near: threat imminence elicits prefrontal-periaqueductal gray shifts in humans. Science, 317(5841), 1079–1083.
• Corneil, B.D., Olivier, E., Munoz, D.P. (2002). Neck muscle responses to stimulation of monkey superior colliculus. J Neurophysiol, 88(4), 1980–99.
• Corneil, B., Munoz, D., Chapman, B. et al. (2008). Neuromuscular consequences of reflexive covert orienting. Nat Neurosci, 11, 13–15.
• Harricharan, S. et al. (2017). fMRI functional connectivity of the periaqueductal gray in PTSD. Molecular Psychiatry.
• Terpou, B.A. et al. (2019, 2020). Studies on subcortical threat processing in PTSD. Molecular Psychiatry.
• Rabellino, D. et al. (2015, 2016). Subcortical responses to non-conscious threat in PTSD. NeuroImage: Clinical.
• Richardson, P. et al. (2009). A Single-Case fMRI Study EMDR Treatment of a Patient With Posttraumatic Stress Disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 3(1).
• Cusack, K. et al. (2016). Psychological treatments for adults with PTSD: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review.
• McLean, C.P. et al. (2022). The effect of treatment on PTSD non-response rates. Clinical Psychology Review.